POR FAVOR LEA CON CUIDADO ANTES DE FIRMAR
Yo,
, estoy preparando este acuerdo:
para mí.
Como padre o tutor legal de los menores o dependientes que se indican a continuación. Yo declaro tener la autoridad legal para tomar la decisión o las decisiones a nombre del menor o de los dependientes indicados a continuación para divulgar la información, imágenes y fotografías mediante esta autorización.
Como representante legal del donante de órganos/ojos/tejidos y/o de la persona o las personas indicadas a continuación. Yo declaro tener la autoridad legal para tomar la decisión o las decisiones a nombre del donante de órganos/ojos y/o tejidos y/o de la persona o las personas fallecidas para fines de divulgar la información, imágenes y fotografías mediante esta autorización.
A nombre propio y de las personas antes indicadas, yo, el susodicho, otorgo permiso a Donate Life Texas (DLT) una organización no lucrativa, y a sus ejecutivos, directores, empleados, agentes, contratistas y a organizaciones de procuración y registro de órganos, ojos y tejidos actuando en su nombre, a usar las fotografías y retratos de cualquiera de las personas antes indicadas y cualquier información (incluyendo información confidencial de su salud), en cualquier forma o medio, incluyendo fotografías, cintas de audio o de video, imágenes electrónicas y/o otros tipos de medios. Dichos usos incluirán los medios, entre otros como la televisión, diarios, revistas, Internet, publicaciones y sitios web de organizaciones, materiales para reclutamiento, y anuncios sin limitaciones para fines educativos y promocionales relacionados con la donación o trasplante de órganos, sin que se me notifique previamente. Autorizo a DLT a usar el nombre de cualquiera de los individuos antes indicados en relación con la información, imágenes y/o grabaciones y a usar, copiar, reproducir, exhibir o distribuir mediante cualquier medio tales imágenes y/o grabaciones. A DLT no se le requiere usar ninguna información, imagen y/o grabación obtenida y puede suspender el uso de dichas imágenes y/o grabaciones en cualquier momento.
Entiendo que todos los negativos, impresiones, reproducciones digitales y cintas de video serán propiedad de DLT y no se me devolverán. A nombre propio y de las personas antes indicadas, renuncio a todos y cada uno de los derechos, titularidad, reclamos o intereses, que yo o alguien más pudiera tener sobre el control o aprobación de uso de la información o identidad de apariencia de cualquiera de los individuos antes indicados en las fotografías, publicaciones o medio electrónico que pudiera haberse usado en forma conjunta con las imágenes y/o grabaciones. DLT todos los derechos de propiedad, incluyendo entre otros, el derecho a publicar, reproducir, distribuir y a otros usos libres de todo reclamo y/o daño que yo o cualquiera de los individuos antes mencionados pudiera incurrir. A nombre propio y de las personas antes indicadas, exonero a DLT, y a quienes actúen conforme a la autoridad de DLT, de toda ley estatal o federal relacionada con la privacidad del paciente.
A nombre propio y de las personas antes indicadas, y a nombre de cualquier otra persona que reclame a través mío o de cualquiera de los individuos antes indicados por este conducto libero y exonero de responsabilidad a DLT, a sus ejecutivos, directores, empleados, agentes y contratistas y a las organizaciones asociadas de procuración y registro de órganos, ojos y tejidos que actúen en su nombre y a todas las personas asociadas con la creación de materiales, de todo reclamo, daño, o responsabilidad que surja de o se relacione con el uso de la información, imágenes y/o grabaciones, incluyendo entre otras volver a usar, distorsionar, opacar, alterar, usar ilusión óptica o en el uso de forma combinada, sea o no intencionalmente, que pudiera ocurrir o producirse al generar el producto terminado. A nombre propio y de las personas antes indicadas, convengo en liberar a DLT y a quienes actúen conforme a la autoridad respectiva de DLT, de toda responsabilidad por la violación de cualquier derecho personal o de propiedad que yo pudiera tener en relación con el uso de cualquier información y mi fotografía o imagen para cualquier uso descrito anteriormente.
Confirmo que he leído, y que comprendo cabalmente y convengo esta exoneración. Se me ha advertido que puedo buscar el asesoramiento de un abogado antes de firmar este acuerdo. Comprendo que la información, imágenes y retratos serán divulgados al público en general y no para algún individuo o entidad privada. Comprendo que una vez que la información, imágenes y/o fotografías se divulguen, serán del dominio público. Comprendo que puedo rescindir por escrito esta Autorización en cualquier momento. Comprendo además que la rescisión de esta Autorización será efectiva en la fecha en que DLT reciba una notificación por escrito y no afectará ninguna divulgación efectuada previa a dicha fecha. Esta Autorización será efectiva hasta ser rescindida. No se han efectuado declaraciones, pronunciamientos o estímulos aparte de esta exoneración. Estoy de acuerdo en que no recibiré remuneración financiera por el uso de imágenes, retratos o información mía o de cualquiera de los individuos antes indicados. Este acuerdo es efectivo a la fecha en que se firma.
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